Schmerztherapie
4. Wie wirken Opiatrezeptoren auf molekularer Ebene?
5. Pharmakologie: Schmerzmitteleinteilung
6. Nichtsteroide nichtopioide saure Analgetika
1. Einleitung
Versorgungslage der Schmerzpatienten laut WHO 1985: 70% der Schmerzpatienten (v.a.Krebspatienten) sind weltweit unzureichend behandelt. WHO 1995: 40% der Schmerzpatienten (v.a.Krebspatienten) unzureichend behandelt. Die Verbesserung trat durch gesteigerte Morphingabe. Allerdings wurde in Deutschland, Österreich und der Schweiz keine gesteigerte Morphinverschreibung verzeichnet! Um die Schmerztherapie voranzubringen, hat die amerikanische Regierung von 2001 bis 2010 die Dekade der Schmerzforschung ausgerufen. Gründe für therapeutische Zurückhaltung bezüglich Opiate: Unwissenheit, Vorurteile, Mythen.
2. Endogene Schmerzhemmung-Antinozizeptives System
Abbildung 1 : Verlauf der aufsteigenden nozizeptiven Bahnen (links) und der absteigenden antinozizeptiven Bahnen (rechts).
PEG: Zentrales Höhlengrau, NRM: Nucleus raphe magnus. Quelle (1) 
Zum Antinozizeptiven System gehören hemmende Neurotransmitter: Endogene Opiate, Serotonin, Noradrenalin, GABA. In der Schmerztherapie wird das endogene Hemmsystem aktiviert durch z. B. Morphine oder Akupunktur.
3. Endogene Opiate
• Endorphine
• Enkephaline
• Dynorphine
• Nozizeptin, Orphanin FQ
Opiatrezeptoren
An sie binden endogene und exogene (Agonisten) Opiate sowie Opiatanatagonisten (Naloxon): μ, δ, κ, σ, Orphanin FQ-Rezeptoren
Abb. 1 Verteilung von Opiatrezeptor Abb. 2: Wirkung von Opiatrezeptoren, Quelle (2) Test
- Subtypen: blau µ-Rezeptoren
- rot d-Rezeptoren
- grün Rezeptoren. Quelle(1)
4. Wie wirken Opiatrezeptoren auf molekularer Ebene?
Die Opiatrezeptoren μ , δ , κ , σ hemmen:
G-Proteine, Adenylatcyclasen, cAMP und öffnen Kaliumkanäle bzw. schließen Calciumkanälen. Der Unterschied in der Schmerztoleranz ist nicht eine Frage der Charakterstärke, sondern wird maßgeblich von einem Gen bestimmt, das für die Produktion des Enzyms Catechol-O-methyltransferase (COMT) verantwortlich ist. Dieses Eiweiß spielt eine Schlüsselrolle, wenn das Antinozizeptive System aktiviert wird: Es beseitigt den Botenstoff Dopamin, der wichtig ist bei der Verarbeitung angenehmer und stark emotional beladener Ereignisse. Wird das Dopamin nicht schnell genug abgebaut, produziert das Gehirn weniger körpereigene Schmerzmittel.
Von dem Enzym COMT gibt es allerdings zwei weit verbreitete Varianten, die sich lediglich in einem einzigen Eiweißbaustein unterscheiden, aber unterschiedlich gut arbeiten: Je nach genetischer Vorlage wird an einer bestimmten Stelle entweder die Aminosäure Valin - der Garant für die Power-Version - eingebaut, oder - in der schlappen Form - stattdessen Methionin. Arbeitet COMT gut, werden viel Enkephaline gebildet, funktioniert es nur mäßig, gelangt wenig der schmerzstillenden Substanzen ins Blut. Quelle (6)
5. Pharmakologie: Schmerzmitteleinteilung
• Analgetika: nichtsteroide, nichtopioide, opioide und steroide
• Lokalanästhetika
• Narkotika
• Antidepressiva
Wirkungsorte: ubiquitär, Spezifizierung zentral bzw. peripher ist heute veraltert
Abbildung 4 : Tagesperiodische Bedarfabhängigkeit von Schmerzmitteln: am Morgen größter Bedarf, nachts am geringsten. Quelle (9)
6. Nichtsteroide nichtopioide saure Analgetika
Analgetika mit antipyretischer (fiebersenkend) und antphlogistiacher (entzündungshemmend) wirkung: Acetylsalizylsäure, Ibuprofen, Diclofenac
Abbildung 7 : Wirkungsweise von nichtsteroide nichtopioide saure Analgetika durch Prostaglandinsynthesehemmer bzw. Zyclooxygenasehemmer
Prostaglandinsynthese-Hemmung durch Hemmung der Zyclooxygenase. Dadurch auch Hemmung der Thromboxane, die bei Gerinungskaskade eine Rolle spielen. Dem Bild ist auch die Wirkung von steroiden Analgetika (Glukokortikoide) zu entnehmen: Hemmung der Phospolipase A und damit Hemmung der Arachidonsäueresynthese. Thromboxane, Prostaglandine, Leukotriene (immunspressive Wirkung der Corticoide!) werden nicht gebildet.
Haschisch und Marihuana
• wirken ebenso schmerzstillend wie Opiate.
• Hanf- wie auch die Opiumabkömmlinge wirken auf ein und dieselbe Stelle im Gehirn,. doch: nicht agonistisch!
• Sie sind in Holland und Kanada legale Schmerzmittel
7. Lokalanästhetika
Bei erhaltenem Bewusstsein werden alle sensorischen Empfindungen in bestimmten. Körperregionen reversibel ausgeschaltet
- Abbildung 8 : Anwendungsformen Applikationsorte bei Lokalanasthätika:
- Spinal-Peridural (Epidural) Paravertebralanasthäsie Quelle(9)
8. Narkosemittel
Narkosemittel: Teile des ZNS werden ausgeschaltet- Schmerz, Bewusstsein, Abwehrreflexe, Muskelspannung sollen reversibel ausgeschaltet werden
Narkosestadien:
Analgesie Amnesie Areflexie Muskelrelaxation vegetative Dämpfung
Narkosemittel: Barbiturate, Lachgas (Distickstoffoxid), Halothan (oft im Labor benutzt)- nicht analgetisch.
9. Euthanasie/Sterbehilfe
Euthanasie= gr. „guter Tod“ wird mit Hilfe starker Narkosemittel durchgeführt
Sterbehilfe hat mehrere Formen, Schmerzmittel (Morphine) spielen eine wesentlich Rolle bei der aktiven indirekten Sterbehilfe (Gabe von sehr hohen Morphindosen bewirkt eine Schmerzausschaltung und kann als Nebeneffekt zur Atemdepression führen), die in der BRD bei Patienten im Finalstadium angewandt wird und eine juristische Grauzone darstellt. Bei der aktiven Sterbehilfe dagegen werden meist Narkosemittel durch einen Arzt verabreicht. (Holland, Belgien erlaubt). Die passive Sterbehilfe ist in der BRD erlaubt und bedeutet den Verzicht auf lebensverlängernde Maßnahmen wie z.B. Entzug von lebenserhaltenden Medikamenten (z.B. Herzmedikamenten) sowie von Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr. Auch wenn hierbei auf Schmerzmittel nicht verzichtet wird ist passive Sterbehilfe höchst fragwürdige Maßnahme, und gesellschaftlicher Diskurs wie in Holland und Belgien steht noch aus.
Neue Schmerzmittel aus der Natur
Neue Schmermittel aus der Natur sind Conotoxine der Kegelschnecken, Epibatidin des ecuadorianischen Giftfrosches sowie Testesterone.
Alte Schmerzmittel aus der Volksmedizin
Alte Schmerzmittel aus der Volksmedizin laut neueren Studien, wirkt Akupunktur tatsächlich leicht schmerzlindernd (Quelle 10). Ihre Wirkung basiert wahrscheinlich auf Aktivierung des Antinozizeptiven Systems und Bildung von Enkephalinen. Es ist aber dabei völlig irrelevant, welche Punkte am Körper eingestochen werden. Der Plazebo-Effekt spielt dabei eine große Rolle.
11. Plazebo-Effekt
Medikamente, die auf dem Prinzip des Plazebo-Effekts wirken, bestehen aus Substanzen wie Stärke, Milchzucker oder Kochsalzlösung (Scheinpräparate). Sie verstärken den Blutfluss in Gehirnbereichen, die reich mit Opioidrezeptoren ausgestattet sind
Abbildung 10 : Die PET-Aufnahme der Frontallappen zeigt, wie ein Placebo dieselben Gehirnregionen aktiviert wie ein Opioid. Quelle (7)
Psychologische Komponente in der Schmerzbehandlung: Schmerempfinden ist individuell und sollte berücksichtigt werden.
Abbildung 11 : Der primäre somatosensorische Cortex (SI) und der vordere cinguläre Cortex (ACC) wurde vor allem von Sensiblen (links, „HIGH“) aktiviert. Alle sechs Schmerzempfindlichen zeigten eine Aktivierung im vorderen cingulären Cortex (gelb); die Unempfindlichen (rechts, „LOW“) dagegen aktivierten diese Region weniger bzw. nicht. Keine Unterschiede ergaben sich im Thalamus-Informationsfilter: Schmerzinformation bei jedem identisch, Quelle(5)
Autor: Nina Belowska
12. Quellen:
• E.Mutschler: Arztneimittelwirkungen, 1996, Wissenschaftliche Verlagsgesellshaft Stuttgart, ISBN:
• Zenz, Jurna: Lehrbuch der Schmerztherapie, 1993, Wissenschaftliche Verlagsgesellshaft Stuttgart
• E. Beubler: Kompendium der medikamentösen Schmerztherapie, 2004, Springer-Verlag
• Hormones and Behavior 1 0.1016/j.yhbeh.2004.02.007 (2004), Abstract
• Science 302: 1157-1162 (2004)
• Science 299: 1240-1243 (2003)
• Spektrumdirekt, www.spektrumdirekt.de
• Wissenschaft-online, www.wissenschaft-online.de
• Saller, Hellenbrecht: Schmerzen-Therapie in Praxis und Klinik, 1991, Marseille-Verlag München
• Ärzte-Zeitung 03/04
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